11省200市“两票制”上桌，蛋糕切给谁？
在医药、医疗试剂耗材销售行业，“挂靠过票”几乎已成潜规则，甚至有些企业自己不做销售专职“挂靠过票”服务，每年会为其他企业开出数千万元的发票。
不难理解，如果出厂价是一定的，多次“挂靠过票”就容易推高终端医疗价格，增加患者的医疗成本；如果终端价格是一定的，“挂靠过票”就容易压低产品出厂价，损害企业利益。
如何有效地遏制这一行为？国务院提出的“两票制”或许是解决上述顽疾的一剂良方。“两票制”是指生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票（备注：配送票、货款票没有界定）。
从萌芽到落实
去年2月28日，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）中提到：“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用”。
今年4月26日，国务院26号文，明确在11个医改试点省份和200个试点城市推广“两票制”，该范围占全国333个地级市的60%。
7月19日，卫计委等9部委联合印发《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》进一步明确提出，要在上述11省200市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”。
如今，药品的“两票制”福建省已经表态，江苏省已出台征询意见稿；医用耗材的“两票制”已经率先在广东惠州落地，宁夏、陕西也相继出台落实文件。
毋庸置疑，随着时间的推移，更多医改试点省份和城市会进一步落实“两票制”。
什么催生了“两票制”？
在我国，药品、医疗试剂耗材进医院一般包括的途径有：（1）集中采购平台；（2）药剂科特批（临床医生、各科门诊大夫提出药品使用申请单交到药剂科，批准签字后交到主任、院长，经药事委员会讨论后决定是否批准）；（3）厂家通过各地的经销商配往医院；（4）厂家直接对接医院投放设备相关的试剂。
“两票制”前后模式对比
但是，由于某些产品毛利太低厂家不会自己去推，自建销售团队没有交给代理商划算；有时即使自己去推去卖，配送和收款也需要依托经销商完成。因此目前大多数药品、医疗试剂耗材都走经销商代理。
在这种模式下，医疗产品首先需要获得政府部门的“招标”认可，而后会被企业以“中标价”卖给经销商，经销商在“中标价”基础上加价数个点卖给医院，医院再在经销商供货价基础上加15%卖给患者。
根据国务院的相关发文及行业人士点评，以下四点是催生“两票制”的主要因素：
1）国务院深化医改，破除“以药养医”及“过度诊断”机制的决心；
2）增加药监部门对药品和耗材产品从生产到使用整个流程的掌控性；
3）减少医疗产品流通环节，将中间环节费用透明化以降低流通费用；
4）清除倒票过票行为，打击商业贿赂和虚开发票、洗钱等违法违规行为。
“两票制”，蛋糕切给谁？
既然落实“两票制”是大势所趋，那谁会因这项制度吃到大蛋糕？谁又会被拍死在沙滩上呢？
行业人士认为，对药企而言，两票制意味着成本增加、区域代理商功能弱化，生产企业管理成本增加。“两票制”比较有利于大分销商，尤其是与国企改革的医药上市公司，如国药股份（SH:600511）在昨日（8月4日）一复盘即涨停。
《中国医疗器械》曾发文认为，对于“高值耗材”，该政使得只有省内一级代理商才能生存下去，中小型的代理商出局已成为现实；对于普通耗材和检验试剂，中小型生产厂家会随着众多中小型代理商的出局而倒闭。
不过随着中小型代理商的出局，以国药为首的大型商业公司业绩会获得爆发式的增长，在行业的影响力、网络建设、资金实力等会达到新的高度；随着中小型医用耗材生产企业的出局，知名医用耗材的一线品牌业绩也获得大幅的提升。
此外，“两票制”有利于推动医药和医用耗材第三方物流发展，规范行业秩序。
综合而言，“两票制”会使得无上游资源、无下游网络的小公司迅速被淘汰；较有能力且想自保的企业被迫选择并购或者被并购；国有企业通过兼并、收购等整合变得更大。这将提高企业的集中度，呈现“强者恒强，弱者牺牲”的局面。
上有政策，下有对策
“两票制”通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，为调整医疗服务价格腾出空间；严厉打击药品购销中的违法违规行为，预防和遏制药品、医疗器械与耗材采购中的不正之风和腐败行为。
但是若想竞争如此激烈的环境下生存下来，也还是有一些对策的。
1）对医用试剂耗材代理商：与其等着被淘汰，不如尽早转型，利好销售外包组织（CSO）。
2）对中小药品代理企业：重新布局规划代理产品，依托大的商业公司，开发新渠道。
3）对创新企业：用技术创新驱动市场，最优性价比优势，整合资本的力量。
4）对药品流通企业：归拢取舍终端医院，建立上游企业的信任，共享财务能力和资源。
春江水暖鸭先知，医疗行业新一轮的洗牌大戏即将上演。今年是“两票制”全面落实的一年，底价招商已经走进死胡同，高开高返又面临较大的政治风险。
从多地的医院科室领导被查被抓的风暴中，我们可以清晰的看到，传统的营销模式已经不适合新型的竞争环境。要想取得市场的终端话语权，企业还是应该“以患者为核心”、“以创新为驱动”、用产品实力赢得市场的认可。
附：“两票制”试点省份和试点城市名单
