房颤抗凝：如何预测高龄患者出血风险

虽然目前临床上已有预测出血风险的工具，但它们的预测价值有限，且估算的出血风险常常超过了抗凝治疗的获益。抗凝治疗多用于老年性疾病，例如心房颤动、静脉血栓栓塞及瓣膜性心脏病。尽管抗凝药物能够很有效的预防血栓，但它们也会明显增加患者的出血风险。鉴于高龄既是出血危险因素，又是血栓栓塞危险因素，所以医生需要权衡每位患者抗凝治疗中的风险和获益。

抗凝患者出血类型

抗凝患者的出血风险是无抗凝患者的两倍。静脉血栓栓塞抗凝患者的出血发生率略高于房颤抗凝患者。每年抗凝相关的平均“大”出血风险（需要输血或干预的重要部位出血）约为2%~3%，大多数为消化道出血。到目前为止，最具致命性的并发症是颅内出血：华法林相关的颅内出血引起了90%的死亡及残疾，且与死亡率超过50%有关；当然，颅内出血的发生率远低于消化道出血。抗凝治疗增加的颅内出血风险仅为0.2%/年。

风险预测工具的局限性

在接受抗凝治疗时，并非所有患者的出血风险都相同。除年龄以外，很多其他因素也与出血风险增加有关，例如合并疾病（恶性肿瘤、既往卒中或出血事件及肾功能不全）、用药（尤其是阿司匹林、非甾体抗炎药与其他抗血小板药物）及抗凝治疗的时机和强度。这些评分工具用于识别出血高危患者。各个评分中包括了很多相同的变量，例如高龄、肾功能损伤及出血史，当然也包括了一些不同变量，且这些变量在各个评分中所占分值不同。

就预测能力而言，这些评分的效果相当，对出血事件的预测能力一般。目前没有统一或明确的风险临界值来区别哪些危险分层的患者不适用抗凝治疗。实际上， “高危”患者的年出血率可能只有4%~6%/年。使用ATRIA、HEMORR2HAGES与HAS-BLED可能更加有效，因为它们注明了各个评分对应的出血风险。而且，现有的出血风险预测工具存在多种局限性。这些评分的推导人群是已在抗凝的患者，它们可能低估了实际的出血风险，因为未接受抗凝的患者没有被入选。因此，笔者建议出血风险预测工具用于可以考虑抗凝的患者。

其次，评分对部分变量的定义不够严谨。例如，多项评分都包含“既往出血”这一因素，但并未区分大量静脉曲张出血或是微量痔疮出血。这些评分没有有效的预测颅内出血。最后，评分的推导队列患者多应用维生素K拮抗剂，无证据证实它们能够预测新型口服抗凝药物相关的出血。

出血风险何时超过抗凝获益

对于房颤患者，抗凝的净临床获益（卒中风险降低减去出血发生率）会随着卒中风险的增加而增加。目前最新的房颤管理指南建议大多数患者进行抗凝治疗。

对于多数高龄房颤患者，即便是预测工具提示出血高危，可能也无法改变抗凝决策。例如，抗凝治疗为既往缺血性卒中患者带来的获益超过了风险，但脑叶颅内出血（lobar intracranial hemorrhage）患者是个例外，因为他们发生再次出血的风险非常高，且颅内出血相关预后很差。一般情况下，大多数带有额外卒中风险因素的房颤患者都应考虑抗凝治疗，除非他们曾发生过脑叶颅内出血。若患者处于卒中风险谱下端且估算出血风险较高，可推迟抗凝治疗。但是现有出血风险工具无法预测极高危患者的风险，因此医生的临床判断依然很重要。此外，即便患者卒中复发风险很高，但如果患者预期寿命有限、无法支付治疗费用或不愿接受抗凝治疗，放弃抗凝是合理的。

跌倒风险

医生处方抗凝药物时需要考虑患者跌倒风险，因为跌倒可能引起颅内出血，甚至增加脑硬膜下血肿风险，这种情况的死亡率与缺血性卒中相当。研究难以准确量化跌倒相关风险，因为这些患者被处方抗凝药物的比例较低。一项决策分析估计，在颅内出血风险超过卒中风险获益之前，一个人可能跌倒近300次/年。研究已经发现，容易跌倒的患者发生颅内出血的风险也较高，但该风险会被更高的缺血性卒中风险抵消。因此，若患者的基线缺血性卒中风险很高，则支持抗凝治疗。

何时应用出血风险预测工具

尽管这些工具存在多种局限性，但是当出血风险影响到临床行为时，这些出血预测工具还是有效的。对于处于卒中或血栓栓塞风险谱下端的患者，抗凝决策会明显受到出血风险的影响；当医生与患者讨论抗凝治疗的出血时，这些工具也可提供帮助。

最后，识别患者的出血风险会使医生对抗凝治疗进行密切监测，或采取措施降低出血风险。